Remplissez ce formulaire, imprimez le et envoyez le nous par courrier :

Sté M.C.P  A-CHARLES et L-TOCCHI 152 à 158 avenue du général Leclerc - 93500 Pantin

Civilité:  

Nom en majuscule :   Nom de jeune fille:

Prénoms :

Adresse:

Code postal:  Ville:

Téléphone:

Date de naissance: (forme: xx/xx/xxxx)

Type d'inhumation:

Service religieux:        Précisez:  

Lieu du service religieux avec l'adresse:

Type de cercueil:    Capiton: Couleur:

Urne:

Lieu d'inhumation:   précisez le cimetière ou le lieu de dispersion:

Emplacement de la sépulture ou dernière personne inhumée avec l'année d'inhumation:

Vos volontés spécifiques: (tels que: je veux être inhumé avec une photo de mon chat et une rose rouge)

J'ai un contrat obsèques auprès du Voeu Funéraire inscrit sous le numéro:

Je souhaite souscrire un contrat obsèques à partir des volontés funéraires ci-dessus:

Vous pouvez nous joindre une liste de personnes à prévenir ou tout autre copie de documents que vous jugerez utile.

Fait le,                            à  

ceci est l'expression de mes volontés funéraires à ce jour.

Signature